30 Ekim 2026
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
……………… İL MÜDÜRLÜĞÜNE
(……………… SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİNE)
Başvuran: ……………… (T.C. ………………)
Borçlu Şirket: ………………
Borçlu İşyeri Sicil No: ………………
Ödeme Emri Tarih / No (varsa): ……………… / ………………
Konu: Şirket borcu nedeniyle kanuni temsilci sıfatıyla adıma yapılan takibe ve sorumluluk kaydına itirazımdır.
……………… unvanlı şirketin ……………… dönemlerine ait prim ve fer'i borçları için, şirketin kanuni temsilcisi veya üst düzey yöneticisi olduğum gerekçesiyle adıma takip başlatılmıştır.
5510 sayılı Kanunun 88 inci maddesine göre kanuni temsilciler ile üst düzeydeki yönetici veya yetkililer, Kurum alacaklarının haklı bir sebep olmaksızın Kanunda belirtilen sürelerde ödenmemesinden işverenle birlikte müştereken ve müteselsilen sorumludur. Takip konusu borçlar yönünden bu sorumluluk şahsımda doğmamıştır. Şöyle ki:
☐ Borcun ait olduğu dönemlerde ve ödenmesi gereken tarihlerde şirketin kanuni temsilcisi değildim; temsil yetkim ……………… tarihinde başlamış, ……………… tarihinde sona ermiştir.
☐ Şirkette temsil ve ilzam yetkisi bulunan bir görevim olmamıştır; üst düzey yönetici veya yetkili sıfatım bulunmamaktadır.
☐ Borcun süresinde ödenmemesi haklı bir sebebe dayanmaktadır: ……………….
Bu nedenlerle, adıma yapılan takibin ve sorumluluk kaydının kaldırılmasını, varsa adıma uygulanan hacizlerin kaldırılmasını saygılarımla arz ederim.
………………
T.C. ………………
………………
İmza / Kaşe
EK: 1- Atanma ve görevden ayrılmayı gösteren ticaret sicili gazetesi ilanları
2- İmza sirküleri veya yetki belgeleri
3- Haklı sebebi gösteren belgeler (varsa)
4- Ödeme emri sureti (varsa)
EKLER:
- Atanma ve görevden ayrılmayı gösteren ticaret sicili gazetesi ilanları
- İmza sirküleri veya yetki belgeleri
- Haklı sebebi gösteren belgeler (varsa)
- Ödeme emri sureti (varsa)