genelge · 2012-38 Yürürlükte
T.C.
SOSYAL GÜVENLĠK KURUMU BAġKANLIĞI Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü Adres: MithatpaĢa Cad.
No : 7 06437 Sıhhiye – ANKARA Ayrıntılı bilgi için irtibat : Gökhan TUNA Daire BaĢkanı V.
1/6 Telefon : (+ 90 312) 432 12 47 Faks (+ 90 312) 432 12 45 e-posta: yurtdisimevzuat @ sgk. gov. tr elektronik ağ : www.sgk.gov.tr Sayı : B.13.2.SGK.0.10.03.01/01 /1228 26 KASIM 2012 Konu : Türkiye Almanya Sosyal Güvenlik SözleĢmesinin hastalık sigortası hükümlerinin 4/1(b) ve 4/1(c) yönünden uygulanması G E N E L G E 2012/38 Alman Yasal Hastalık Sigortası BaĢkanlığı Hastalık Sigortası YurtdıĢı Ġrtibat Mercii ile varılan mutabakat sonucunda 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b), (c) bentleri ve geçici 4 üncü maddesi kapsamında sayılanlar ile emekli, gelir ya da aylık alanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kiĢilerin, Türkiye-Almanya Sosyal Güvenlik SözleĢmesinin sağlık sigortası uygulamalarından yararlanabilmeleri kararlaĢtırılmıĢtır.
Bu kapsamdaki kiĢilerin SözleĢmenin sağlık sigortası uygulamalarından yararlanabilmeleri için yapılması gereken iĢlemler aĢağıda açıklanmıĢtır.
1. KANUNUN 4/1 (B) KAPSAMINDA SAYILANLAR Kanunun 4/1(b) kapsamındaki sigortalılar ile gelir ya da aylık alanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kiĢiler SözleĢmenin sağlık sigortası uygulamaları yönünden Kurum sigortalısı olarak kabul edilecektir.
1.1. Formüler düzenlenecek haller 1.1.1. Sigortalıların geçici görevli olarak bulunmaları Sigortalıların, sigortalılığa esas çalıĢmaları nedeniyle Almanya’da bulunmaları halinde durumlarından ötürü anında sağlanması gereken sağlık yardımlarının Kurumca karĢılanmasını teminen ilgililer adına her defasında 2 ayı geçmemek üzere görev süresi kadar A/T 11 formüleri düzenlenecektir. Kendilerine eĢlik edecek bakmakla yükümlü oldukları kiĢiler de aynı formülere kaydedilecektir. Geçici görevli olarak Almanya’ya gideceklerini “Almanya’da Sağlık Yardımları Talep ve Beyan Taahhüt Belgesi”nde (EK-1) belirtmeyen kiĢilere yurtdıĢında iĢ kazası veya meslek hastalığı ya da analık hallerinde geçici iĢ göremezlik ödeneği ödenmeyecektir. Ancak söz konusu beyanı vermesine rağmen, yurtdıĢında bulundukları sürenin bitiminden önce istirahatli kalmıĢ kiĢilere, beyan belgesinde belirtilmeyen ve Alman hastalık kasalarınca bildirilen görev süresinin sonrasındaki süreler için geçici iĢ göremezlik ödeneği ödenecektir.
1.1.2. Sigortalılar ile gelir ya da aylık sahipleri ve bakmakla yükümlü oldukları kiĢilerin bulunmaları Sigortalılar ile gelir ya da aylık alanlar ve bakmakla yükümlü oldukları kiĢilerin Almanya’da bulunmaları halinde, durumlarından ötürü anında sağlanması gereken sağlık yardımlarının Kurumca karĢılanmasını teminen her defasında; a) Sigortalılar ile bakmakla yükümlü oldukları kiĢileri için 2, b) Gelir ya da aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kiĢileri için 3, ayı geçmemek üzere talep süresi kadar A/T 11 formüleri düzenlenecektir.
T.C.
SOSYAL GÜVENLĠK KURUMU BAġKANLIĞI Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü Adres: MithatpaĢa Cad.
No : 7 06437 Sıhhiye – ANKARA Ayrıntılı bilgi için irtibat : Gökhan TUNA Daire BaĢkanı V.
2/6 Telefon : (+ 90 312) 432 12 47 Faks (+ 90 312) 432 12 45 e-posta: yurtdisimevzuat @ sgk. gov. tr elektronik ağ : www.sgk.gov.tr 1.1.3. Sigortalılar ile gelir aylık sahiplerinin bakmakla yükümlü oldukları kiĢilerin öğrenim amaçlı bulunmaları Sigortalılar ile gelir ya da aylık sahiplerinin bakmakla yükümlü oldukları kiĢilerin öğrenim amaçlı Almanya’da bulunmaları halinde, öğrenim süresince her sömestr için ayrı ayrı olmak üzere en fazla sömestr süreleri kadar A/T 11 formüleri düzenlenecektir.
Söz konusu formüler düzenlenirken ilgililerin öğrenim gördükleri okulların durumu araĢtırılacaktır. Buna göre; öğrenim görülen okul, ilk veya ortaöğrenim düzeyinde ise Milli Eğitim Bakanlığı Talim ve Terbiye Kurulu BaĢkanlığından okulun denkliği, yükseköğrenim ise Yükseköğrenim Kurulundan okulun tanınıp tanınmadığı araĢtırılacak, olumlu cevap alınması halinde formüler düzenlenecektir.
Erasmus veya diğer öğrenci değiĢimi programları kapsamında öğrenim amaçlı olarak Almanya’ya gidecekler için bu araĢtırma yapılmayacaktır.
1.1.4. Sigortalıların bakmakla yükümlü oldukları kiĢilerin ikametleri Sigortalıların bakmakla yükümlü oldukları kiĢilerin Almanya’da; Valilik, belediye, yabancılar polisi gibi resmi kurumlarının birinden temin edilmiĢ oturma iznini gösterir belge veya pasaportundaki oturma müsaadesini gösterir sayfa fotokopisini ibraz ederek en az bir yıllık süre ile ikametlerini kanıtlamaları, Sağlık yardım haklarının bulunmadığını gösterir T/A 5 formüleri ya da bu ülkedeki ilgili kurumlardan alacakları bu durumlarını belirtir belgeleri ibraz etmeleri, koĢuluyla ilgililer adına en fazla 1 yıllık süre kadar A/T 9 formüleri tanzim edilecektir.
Almanya’daki ikametin bir yılı aĢması durumunda, söz konusu formüler birer yıllık sürelerle uzatılacaktır.
1.1.5. Gelir ya da aylık sahipleri ile bakmakla yükümlü oldukları kiĢilerin ikametleri Gelir ya da aylık sahipleri ile bakmakla yükümlü oldukları kiĢilerin, Almanya’da en az bir yıllık süre ile ikamet izinleri olduğunu; valilik, belediye, yabancılar polisi gibi resmi kurumlarının birinden temin edilmiĢ belge veya oturma müsaadesini gösterir pasaport sayfa fotokopileri ile belgelemeleri koĢuluyla en fazla 1 yıllık süre kadar A/T 21 formüleri tanzim edilecektir. Almanya’daki ikametin bir yılı aĢması durumunda, söz konusu formüler birer yıllık sürelerle uzatılacaktır.
2. KANUNUN 4/1 (C) ĠLE GEÇĠCĠ 4 ÜNCÜ MADDELERĠ KAPSAMINDA SAYILANLAR Kanunun 4/1(c) ve geçici 4 üncü maddesi kapsamlarındaki sigortalılar ile emekliler ve bakmakla yükümlü oldukları kiĢiler SözleĢmenin sağlık sigortası uygulamaları yönünden Kurum sigortalısı olarak kabul edilecektir.
2.1. Formüler düzenlenecek haller 2.1.1. Sigortalıların geçici görevli olarak bulunmaları Sigortalıların geçici görevli olarak Almanya’da bulunmaları halinde sağlık yardımlarının Kurumca karĢılanmasını teminen, görevlendirmeye iliĢkin yazının Kuruma ibraz edilmesi halinde, ilgililer adına A/T 6 veya A/T 11 formüleri düzenlenecektir. Tanzim edilen formüler talebe göre kiĢinin kendisine ya da çalıĢtığı kurumun temsilcisine verilecektir.
Sigortalıların; T.C.
SOSYAL GÜVENLĠK KURUMU BAġKANLIĞI Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü Adres: MithatpaĢa Cad.
No : 7 06437 Sıhhiye – ANKARA Ayrıntılı bilgi için irtibat : Gökhan TUNA Daire BaĢkanı V.
3/6 Telefon : (+ 90 312) 432 12 47 Faks (+ 90 312) 432 12 45 e-posta: yurtdisimevzuat @ sgk. gov. tr elektronik ağ : www.sgk.gov.tr a) 6 aya kadar geçici görevlendirilenlerin kendileri ve kendilerine eĢlik eden bakmakla yükümlü oldukları kiĢiler için, durumlarından ötürü anında sağlanması gereken sağlık yardımlarının Kurumca karĢılanmasını teminen görev süresi kadar A/T 11, b) 6 aydan fazla görevlendirilenlerin kendileri ve bakmakla yükümlü oldukları kiĢilerin Almanya mevzuatına göre verilen sağlık yardımlarının karĢılanması için, görev süresi kadar “SGK Ġntra/Kurumsal/Dokümanlar/YurtdıĢı/Formüler/Türkiye Almanya Sosyal Güvenlik SözleĢmesinde Kullanılan Formülerler” bölümünde yayımlanmıĢ olan A/T 6 (EK-2), formüleri düzenlenecektir.
2.1.2. Sigortalılar ile emekliler ve bakmakla yükümlü oldukları kiĢilerin bulunmaları Sigortalılar ile emekliler ve bakmakla yükümlü oldukları kiĢilerin Almanya’da bulunacakları sırada durumlarından ötürü anında sağlanması gereken sağlık yardımlarının Kurumca karĢılanmasını teminen A/T 11 formüleri düzenlenecektir. Söz konusu formüler; a) Sigortalılar için çalıĢtıkları kamu idarelerince düzenlenmiĢ izin belgesindeki izin süresi kadar, b) Emekliler ile bunların ve sigortalıların bakmakla yükümlü oldukları kiĢiler için ise her defasında 3 ay ile sınırlı olmak üzere talep edilen süre kadar, düzenlenecektir.
2.1.3. Sigortalılar ile emeklilerin bakmakla yükümlü oldukları kiĢilerin öğrenim amaçlı bulunmaları Sigortalılar ile emeklilerin bakmakla yükümlü oldukları kiĢilerin öğrenim amaçlı Almanya’da bulunmaları halinde, öğrenim süresince her sömestr için ayrı ayrı olmak üzere en fazla sömestr süreleri kadar A/T 11 formüleri düzenlenecektir.
Söz konusu formüler düzenlenirken ilgililerin öğrenim gördükleri okulların durumu araĢtırılacaktır. Buna göre; öğrenim görülen okul, ilk veya ortaöğrenim düzeyinde ise Milli Eğitim Bakanlığı Talim ve Terbiye Kurulu BaĢkanlığından okulun denkliği, yükseköğrenim ise Yükseköğrenim Kurulundan okulun tanınıp tanınmadığı araĢtırılacak, olumlu cevap alınması halinde formüler düzenlenecektir.
Erasmus veya diğer öğrenci değiĢimi programları kapsamında öğrenim amaçlı olarak Almanya’ya gidecekler için bu araĢtırma yapılmayacaktır.
2.1.4. Sigortalıların bakmakla yükümlü oldukları kiĢilerin ikametleri Sigortalıların bakmakla yükümlü oldukları kiĢilerin Almanya’da; Valilik, belediye, yabancılar polisi gibi resmi kurumlarının birinden temin edilmiĢ oturma iznini gösterir belge veya pasaportundaki oturma müsaadesini gösterir sayfa fotokopisini ibraz ederek en az bir yıllık süre ile ikametlerini kanıtlamaları, Sağlık yardım haklarının bulunmadığını gösterir T/A 5 formüleri ya da bu ülkedeki ilgili kurumlardan alacakları bu durumlarını belirtir belgeleri ibraz etmeleri, koĢuluyla ilgililer adına en fazla 1 yıllık süre kadar A/T 9 formüleri tanzim edilecektir.
Almanya’daki ikametin bir yılı aĢması durumunda, söz konusu formüler birer yıllık sürelerle uzatılacaktır.
2.1.5. Emekliler ile bakmakla yükümlü oldukları kiĢilerin ikametleri Emekliler ile bakmakla yükümlü oldukları kiĢilerin, Almanya’da en az bir yıllık süre ile ikamet izinleri olduğunu; valilik, belediye, yabancılar polisi gibi resmi kurumlarının T.C.
SOSYAL GÜVENLĠK KURUMU BAġKANLIĞI Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü Adres: MithatpaĢa Cad.
No : 7 06437 Sıhhiye – ANKARA Ayrıntılı bilgi için irtibat : Gökhan TUNA Daire BaĢkanı V.
4/6 Telefon : (+ 90 312) 432 12 47 Faks (+ 90 312) 432 12 45 e-posta: yurtdisimevzuat @ sgk. gov. tr elektronik ağ : www.sgk.gov.tr birinden temin edilmiĢ belge veya oturma müsaadesini gösterir pasaport sayfa fotokopileri ile belgelemeleri koĢuluyla en fazla 1 yıllık süre kadar A/T 21 formüleri tanzim edilecektir. Almanya’daki ikametin bir yılı aĢması durumunda, söz konusu formüler birer yıllık sürelerle uzatılacaktır.
3. TEDAVĠ AMAÇLI GÖNDERĠLME Sağlık Bakanlığının uygun görüĢü üzerine yurt içinde tedavisinin yapılamadığı tespit edilen Genelge kapsamındaki kiĢiler için, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünün formüler düzenlenmesi gerektiğini belirten yazısındaki süre kadar A/T 12 formüleri düzenlenecektir.
Almanya’daki tedavinin uzaması halinde yine anılan Genel Müdürlüğün uzatmaya iliĢkin yazısında belirtilen süre kadar yeni formüler düzenlenecektir.
4. Ġġ KAZASI HALĠ Kanunun 4/1(b) kapsamındaki sigortalıların, sigortalılığa esas çalıĢmaları nedeniyle Almanya’da bulunmaları halinde iĢ kazası geçirmeleri durumunda, Alman kaza sigortası kurumlarının ilgililer adına talep ettiği süre kadar A/T 23 formüleri düzenlenecektir. Kanunun 4/1(c) ve geçici 4 üncü maddeleri kapsamındaki sigortalılar hakkında kısa vadeli sigorta kolları uygulanmadığından, bu kapsamdaki sigortalılar için A/T 23 formüleri düzenlenmeyecektir.
5. FORMÜLER DÜZENLENME ġARTLARI Sigortalılar ile bakmakla yükümlü oldukları kiĢiler adına A/T 6, A/T 9, A/T 11, A/T 12 ve A/T 23 formüleri düzenlenebilmesi için Sağlık Provizyon Aktivasyon Sisteminde (SPAS) sağlık yardımlarına müstahak olunduğunun ve sigortalının sigortalılık niteliğinin yitirilmediğinin, Emekli, gelir ya da aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kiĢiler için A/T 12 ve A/T 21 formüleri düzenlenebilmesi için Sağlık Provizyon Aktivasyon Sisteminde (SPAS) sağlık yardımlarına müstahak olunduğunun ve emekli aylığı, gelir ya da aylıkların ödenmesine devam edildiğinin, tespit edilmesi gerekmektedir. 4/1(b) kapsamındaki sigortalılar ile bakmakla yükümlü oldukları kiĢiler adına formüler düzenlenebilmesi için, talep tarihinden önceki ay dahil olmak üzere prim ve prime iliĢkin her türlü borcunu ödenmiĢ olduğunun güvence programında sigortalı bilgiler ekranından kontrol edilmesi gerekmektedir. Borcu bulunan sigortalının; borcunu ödenmesi ve borcun ödendiğinin Kurum kayıtlarından tespit edilmesi halinde formüler düzenlenecektir.
6. FORMÜLER TALEBĠNDE ĠBRAZ EDĠLECEK BELGELER Genelge kapsamındaki genel sağlık sigortalıları ile bakmakla yükümlü oldukları kiĢiler, Almanya’da bulunma ya da ikametleri için Kurumumuz adına sağlık yardım hakkını sağlayan formüler talep ettiklerinde, “www.sgk.gov.tr/Sigortalılık/Form ve Dilekçeler” bölümünde yer alan “Almanya’da Sağlık Yardımları Talep ve Beyan Taahhüt Belgesini” usulüne uygun Ģekilde doldurarak, durumlarını kanıtlayıcı belgelerle birlikte Kuruma vereceklerdir.
7. FORMÜLERĠ DÜZENLEYECEK BĠRĠM Genelge kapsamındaki genel sağlık sigortalıları ile bakmakla yükümlü oldukları kiĢilerin Almanya için formüler talep etmeleri durumunda, sosyal güvenlik il müdürlükleri/ T.C.
SOSYAL GÜVENLĠK KURUMU BAġKANLIĞI Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü Adres: MithatpaĢa Cad.
No : 7 06437 Sıhhiye – ANKARA Ayrıntılı bilgi için irtibat : Gökhan TUNA Daire BaĢkanı V.
5/6 Telefon : (+ 90 312) 432 12 47 Faks (+ 90 312) 432 12 45 e-posta: yurtdisimevzuat @ sgk. gov. tr elektronik ağ : www.sgk.gov.tr sosyal güvenlik merkezlerinde faaliyet gösteren “YurtdıĢı ĠĢlemleri Servisi” tarafından ilgili formüler düzenlenecektir.
8. SAĞLIK YARDIMI HAKKININ SONLANDIRILMASI Genelge kapsamında Almanya’da ikametleri sırasında adlarına sağlık yardımı formüleri düzenlenen kiĢilerin; a) Ġkametlerini ülkemize nakletmeleri, b) Kurumumuzca verilen sağlık yardımlarının sona ermesi, c) Almanya’dan sağlık yardımlarından yararlanmaya baĢlamaları, halinde ilgililer adına sağlık yardım hakkını sona erdiren A/T 9/1 veya A/T 21/1 formüleri tanzim edilerek derhal Almanya hastalık kasalarına gönderilecektir.
9. HESAPLAġMA ĠġLEMLERĠ Kanunun 4/1(a) kapsamındaki sigortalılar ile gelir veya aylık alanlar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları kiĢilerin Almanya’daki sağlık giderleri SözleĢmede belirtilen fiili tutarlar üzerinden ilgili hastalık kasalarına ödenmektedir.
SözleĢmeye dahil edilen yeni grupların sağlık giderleri de aynı usulle Almanya hastalık kasalarına ödenecektir. SözleĢmeye yeni dahil edilen bu grupların hesaplaĢma iĢlemleri de Kanunun 4/1(a) kapsamındaki Kurum sigortalıları için hazırlanmıĢ olan bilgisayar programından gerçekleĢtirilecektir. Kayıt iĢlemi gerçekleĢtirildikten sonra düzenlenecek formüler açılacak Kurum sigortalıları dosyalarında muhafaza edilecektir. SözleĢmenin 15 inci maddesi ikinci fıkrasının “sağlık yardımlarının yapılmasında, yardımların süresi, nazara alınacak aile fertleri ve yardımların yapılmasında zuhur eden ihtilaflara iliĢkin mevzuat hariç olmak üzere, ikamet mahallindeki Sosyal Sigorta Merciinin uyguladığı mevzuat geçerlidir.” hükmü gereğince, Kanunun gerek 4/1(a) gerekse 4/1(b), 4/1 (c) ile geçici 4 üncü maddeleri kapsamlarındaki kiĢilerin Almanya’da görmüĢ oldukları ve Alman hastalık kasalarınca belirtilen ya da masraf bildirilen tedavilerle ilgili olarak aciliyet incelemesi yaptırılmayacaktır.
10.
SÖZLEġMENĠN SAĞLIK SĠGORTASI UYGULAMASINDA HĠZMET BĠRLEġTĠRĠLMESĠ SözleĢmeye göre hastalık sigortasına iliĢkin sürelerin birleĢtirmesinde kullanılmak üzere T/A- A/T 4 formüleri kullanılmaktadır. Bu kapsamda Alman hastalık kasalarınca T/A 4 formüleri Kuruma gönderildiğinde, formülerde kayıtlı kiĢinin ülkemizde; a) Talep tarihinden önceki bir yıllık sürede geçen sigortalılık süreleri, b) Emekli, gelir veya aylık almaya baĢladığı tarih, c) Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlüsü olarak sağlık yardımlarından yararlandığı süre, seçeneklerinden durumuna uygun olanı formülerin ilgili bölümüne kaydedilecektir.
KiĢinin, ülkemizde SözleĢme kapsamında hastalık sigortasına iliĢkin birleĢtirilecek süresi bulunmuyorsa bu durum da formülerin ilgili bölümüne kaydedilecektir.
Kayıt ve onay iĢlemi gerçekleĢtirildikten sonra formülerin bir nüshası Almanya hastalık kasalarına iade edilecektir.
11. DĠĞER HUSUSLAR Genelge kapsamındaki kiĢiler adına Almanya için sağlık yardım hakkı formüleri bu genelgenin yayımı tarihinden itibaren düzenlenecektir. SözleĢmeye yeni dahil edilen gruplarla ilgili olarak bu tarihten önceki sürelere ait talepler için formüler düzenlenmeyecektir.
T.C.
SOSYAL GÜVENLĠK KURUMU BAġKANLIĞI Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü Adres: MithatpaĢa Cad.
No : 7 06437 Sıhhiye – ANKARA Ayrıntılı bilgi için irtibat : Gökhan TUNA Daire BaĢkanı V.
6/6 Telefon : (+ 90 312) 432 12 47 Faks (+ 90 312) 432 12 45 e-posta: yurtdisimevzuat @ sgk. gov. tr elektronik ağ : www.sgk.gov.tr Almanya’daki elçilik, konsolosluk ve diğer diplomatik temsilciliklerimizle, kamu kurum ve kuruluĢlarının dıĢ temsilciliklerinde 6 aydan fazla süreli olarak çalıĢan Kanunun 4/1(a) kapsamındakiler için de A/T 6 formüleri düzenlenecektir. Bu genelgede açıklanmamıĢ hususlarla ilgili iĢlemler, Kanunun 4/1(a) bendi kapsamındaki Kurum sigortalıları için SözleĢmenin sağlık sigortası uygulamalarında belirlenmiĢ olan usul ve esaslara göre yürütülecektir.
Bilgi edinilmesini ve gereğini rica ederim.
Fatih ACAR Kurum BaĢkanı EK-1 : Almanya’da Sağlık Yardımları Talep ve Beyan Taahhüt Belgesi (1 sayfa) EK-2 : A/T 6 Formüleri (2 sayfa) DAĞITIM : Gereği : Bilgi : Merkez ve TaĢra TeĢkilatına ÇalıĢma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığına ALMANYA’DA SAĞLIK YARDIMLARI TALEP VE BEYAN TAAHHÜT BELGESİ T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü Evrak Kaydı (Tarih / Sayı) Sigortalının/Emeklinin Adı Soyadı: T.C. No: Sigortalılığı: 4/1-(a) 4/1-(b) 4/1-(c) Çalışan Emekli Çalışan Emekli Çalışan Emekli Sosyal Güvenlik Sicil No / Tahsis No : Belge Talebinde Bulunan Sigortalının/ Emeklinin Kendisi Sigortalının/ Emeklinin Aile Bireyi Yurtdışında Bulunma Nedeni: Geçici Görev Eğitim Geçici Bulunma Sürekli İkamet Yurtdışında Geçici veya Sürekli İkamet Edenlerin T.C. No: Adı Soyadı Doğum Tarihi Sigortalıya Yakınlığı 1) 2) 3) 4) 5) 6) ……../……../……….. - ……../……../……….. süresinde, Almanya’da sağlık yardımlarından yararlanabilmek için durumuma uygun belgenin verilmesini arz ederim.
Almanya sigorta mevzuatına göre sağlık yardımlarından yararlanma hakkımın bulunmadığını, bu hakka sahip olduğumda durumu derhal Kuruma bildireceğimi;Kurumunuz nezdindeki sağlık yardım hakkımın sona ermesi halinde ve yukarıda öngörülen tarihten önce Türkiye’ye dönmem halinde durumu derhal Kurumunuza bildireceğimi; aksi halde Kurumca Almanya hastalık kasalarına ödenen miktarın tarafıma borç çıkartılmasını, bu borçdan dolayı Kuruma herhangi bir sorumluluk yüklemeyeceğimi, Beyanlarımın doğruluğunu, gerçeğe aykırılığın ya da bildirmeyi taahhüt ettiğim durumları usulüne göre süresinde bildirmediğimin tespit edilmesi halinde, yurtdışındaki sağlık yardımlarının durdurulacağını, adıma yapılan sağlık yardımlarından dolayı Almanya hastalık kurumlarına yersiz yapılan ödemeleri Kurumun talebi üzerine 5510 sayılı Kanunun 96 ncı maddesine göre geri ödeyeceğimi, ayrıca hakkımda Türk Ceza Kanununun 204 üncü maddesi birinci fıkrasına göre kovuşturma yapılacağını kabul, beyan ve taahhüt ederim.
TALEP VE BEYAN TAAHHÜT SAHİBİNİN Ekler: Türkiye Adresi Yurtdışı Adresi Adı Soyadı 1) 2) Tarih ve İmza ……../……../……….. 3) 4)