genelge · 2011-42 Yürürlükte

SGK Genelgesi (2011-42) (Sağlık Hizmeti Sunucularının Denetim Usul ve Esasları)

TÜRMOB R.G. 31.05.2011

T.C. SOSYAL GÜVENLĠK KURUMU BAġKANLIĞI Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Adres: Ziyabey Cad. No:6 06520 Balgat/ANKARA Ayrıntılı bilgi için irtibat: M.ÖZDEMĠR Dai.BĢk.V. Tel: (0 312) 207 84 88 Faks: (0 312) 207 84 74 e-posta: [email protected] 1/8 SAYI : B.13.2.SGK.0.11.06.02/ 348 27/05/2011 KONU: Sağlık hizmeti sunucularının denetim usul ve esasları GENELGE 2011/42 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 73 üncü maddesine göre, Kurumumuzca sözleĢmeli/protokollü sağlık hizmeti sunucuları tarafından genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kiĢilere sunulan sağlık hizmetlerinin Kurum tarafından yayımlanan mevzuat ile sözleĢme ve protokol hükümlerine uygun olarak verilip verilmediğinin aynı Kanunun 78 inci maddesine göre sağlık sosyal güvenlik merkezlerinin bulunduğu illerdeki sosyal güvenlik il müdürlüklerinde görevli personel tarafından denetim ve kontrollerinin yapılması, denetim ve kontrol yapan personelin görev, yetki ve sorumlulukları ile düzenlenen tutanak ve raporlar hakkında yapılması gereken iĢlemler aĢağıda belirtilen hususlar dâhilinde yürütülecektir. 1. Denetim birimi ve ekibinin oluşturulması 1.1. Denetim birimi Sağlık sosyal güvenlik merkezinde, merkez müdürü, merkez müdürlüğündeki sağlık hizmetleri sınıfındaki personel veya diğer görevli personel arasından merkez müdürünün teklifi ve il müdürünün onayı ile en az üç kiĢiden oluĢan bir denetim birimi kurulur.

Denetim birimi, sağlık kurum ve kuruluĢları ile eczane ve optisyenlik müesseseleri için olmak üzere birden fazla ayrı ayrı kurulabilir. Denetim birimi, sağlık sosyal güvenlik merkez müdürüne bağlı olarak görev yapar.

1.2. Denetim ekibi Sağlık sosyal güvenlik merkezinde, merkez müdürü, merkez müdürlüğündeki sağlık hizmetleri sınıfındaki personel veya diğer görevli personel arasından merkez müdürünün teklifi ve il müdürünün onayı ile en az iki kiĢiden oluĢan bir denetim ekibi kurulur. Gerektiğinde, il müdürlüğünde görevli avukatlar veya sosyal güvenlik kontrol memurları da denetim ekibinde görevlendirilebilir.

Denetim ekipleri, sağlık kurum ve kuruluĢları ile eczane ve optisyenlik müesseseleri için olmak üzere birden fazla ayrı ayrı kurulabilir. Denetim ekibi, sağlık sosyal güvenlik merkez müdürüne bağlı olarak görev yapar.

2. Denetim biriminin görev, yetki ve sorumlulukları 2.1. Denetimi yapılacak olan sağlık hizmeti sunucularını bu Genelgenin 8 inci maddesinde belirtilen kriterlere göre belirlemek, 2.2. Denetimi yapılacak olan sağlık hizmeti sunucuları ile ilgili olarak görev emrini hazırlayıp sağlık sosyal güvenlik merkez müdürünün uygun görüĢü ile il müdürünün onayına sunmak, 2.3. Onaylanan denetim gerekçelerini denetim ekibine zimmet karĢılığı vermek, 2.4. Denetim ekibi tarafından düzenlenen tutanak ve raporları mevzuat çerçevesinde incelemek ve değerlendirmek, T.C. SOSYAL GÜVENLĠK KURUMU BAġKANLIĞI Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Adres: Ziyabey Cad. No:6 06520 Balgat/ANKARA Ayrıntılı bilgi için irtibat: M.ÖZDEMĠR Dai.BĢk.V. Tel: (0 312) 207 84 88 Faks: (0 312) 207 84 74 e-posta: [email protected] 2/8 2.5. Raporlarda tespit edilen eksikliliklerin giderilmesi için raporları denetim ekibine gerekçesini de belirtmek üzere yazılı olarak iade etmek, 2.6. Değerlendirilen raporları sağlık sosyal güvenlik merkez müdürünün uygun görüĢü ile sosyal güvenlik il müdürünün onayına sunmak, 2.7. Denetim sonuçları ile ilgili aylık istatistik raporları düzenlemek ve sonuçları hakkında sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü ve sosyal güvenlik il müdürüne bilgi vermek.

3. Denetim ekibinin görev, yetki ve sorumlulukları 3.1. Ġl Müdürü tarafından denetimi uygun bulunan sağlık hizmet sunucularının denetimini yapmak, 3.2. Sağlık hizmet sunucusu ile yapılan sözleĢme/protokol hükümleri göz önünde bulundurularak görevlerinin yürütülmesi sırasında sağlık hizmeti sunucusuna serbestçe girmek ve gezmek, 3.3. Gerektiği durumlarda sağlık hizmeti sunucusunun yetkilisi, çalıĢanları ya da sağlık hizmeti alan sigortalıların bilgisine baĢvurmak, gerekirse ifadelerini almak, 3.4. Görevlerinin ifası esnasında gerekli çalıĢma ortamının sağlanmasını istemek, 3.5. Sağlık hizmeti sunucularının vermiĢ oldukları sağlık hizmetlerini ve bu hizmetlere iliĢkin ödeme belgesi ve eklerinin ilgili mevzuat ve sözleĢme hükümleri çerçevesinde düzenlenip düzenlenmediğini kontrol etmek, 3.6. Denetim esnasında denetim konusu ile ilgili olarak her türlü bilgi, belge ve kayıtların ibrazını istemek, bunları incelemek, gerektiğinde tasdikli örnek veya fotokopilerini almak, 3.7. Denetimin tamamlanması sonucunda tutanak ve rapor düzenlemek, 3.8. Ġncelenen evrak ve kayıtlar üzerinde evrakın incelendiğini gösteren tarih ve imza haricinde incelenen evrak ve kayıtlar üzerine ilave ve düzeltme yapmamak, bilgi iĢlem ortamındaki bilgi ve kayıtları değiĢtirmemek, 3.9. Denetimin yapılacağı sağlık hizmet sunucusunun ismini açıklamamak, yaptıkları görev ile ilgili iĢlemler hakkında sosyal güvenlik il müdürü veya sağlık sosyal merkez müdürü haricindeki kiĢilere bilgi vermemek, 3.10. Ġhbar ya da Ģikâyette bulunan kiĢilerin kimliklerini açıklamamak, 3.11. Görevleri sırasında ve çalıĢmaları esnasında nezaket kurallarına uygun hareket etmek, 3.12. Denetim sonuçları ile ilgili sgkintranet adresinde yer alan “denetim uygulamaları” bölümünde bulunan istatistik amaçlı tabloları düzenlemek.

4. Sağlık hizmeti sunucularının yükümlülükleri 4.1. Sağlık hizmet sunucusu yetkilileri, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kiĢiler adına düzenledikleri veya tutmak zorunda oldukları her türlü kayıt, fatura ve eki belgeler ile denetim ekibi tarafından hazırlanması istenilen tablo ve raporları denetim süresi içerisinde denetim ekibine göstermek, vermek ve incelenmesine yardımcı olmak zorundadır.

4.3. Denetim esnasında sağlık hizmet sunucuları sahipleri ve bu iĢle ilgili diğer kiĢiler denetleme ekibinin görevine engel olmazlar.

5. Denetim birimi ve ekibinin eğitimi Denetim birimi ve ekibine; Kurum mevzuatı, incelenecek olan kayıt ve belgeler, tutanak ve raporların düzenlenmesi, raporlar ile ilgili yapılacak iĢ ve iĢlemler, denetimler sonucunda çalıĢma cetveli ve istatistik formlarının düzenlenmesi ile denetim esnasındaki tutum ve davranıĢlar hakkında gerekli eğitimler sosyal güvenlik il müdürlüğü ve/veya Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından verilir.

6. Denetim birimi ve ekibinin sisteme kaydedilmesi Sosyal güvenlik il müdürlüğü tarafından, denetim ekibinde görevlendirilen personelin bilgileri sgkintranet adresinde yer alan “denetim uygulamaları” bölümüne kaydedilecektir.

7. Sağlık hizmeti sunucularının denetime alınma işlemleri SözleĢmeli sağlık hizmeti sunucuları hakkında ihbar ve Ģikâyete bağlı denetim, gerekçeli denetim ve planlı denetim olmak üzere üç Ģekilde denetim yapılacaktır.

7.1. İhbar ve şikâyete bağlı denetim Ġhbar ve Ģikâyete bağlı denetim, sağlık hizmet sunucuları hakkında, genel sağlık sigortalısı ile bunların bakmakla yükümlü oldukları ya da üçüncü kiĢiler tarafından Kurumumuza yazılı, ALO 170 veya elektronik ortamda gönderilen ihbar ve Ģikâyetlerde belirtilen hususların incelenmesi ve araĢtırılması ile ilgili olarak yapılması gereken denetimdir.

Sağlık hizmet sunucusunun denetimi devam ediyorken denetimi yapılan sağlık hizmet sunucusu hakkında Kurumumuza yeni bir ihbar ve Ģikâyette bulunulması halinde, bu hususların da araĢtırılması ve incelenmesi denetim ekibince yapılır.

Ġhbar ve Ģikâyete konu hususların araĢtırılması ve incelenmesi ihbar ve Ģikayetin Kurum kayıtlarına girdiği tarihten itibaren iki ay içerisinde tamamlanır.

7.2. Gerekçeli denetim Gerekçeli denetim, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından belirlenmiĢ olan yöntemler veya Genelgenin 8 inci maddesine göre il müdürlüğü tarafından tespit edilen hususlar ile ilgili olarak sağlık hizmet sunucuları hakkında yapılması gereken denetimdir.

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü, gerekçeli denetim yapılması gereken sağlık hizmet sunucularına ait bilgileri, her ay yazılı ve/veya elektronik ortamda sosyal güvenlik il müdürlüğüne gönderecektir.

7.3. Planlı denetim Planlı denetim, ihbar ve Ģikayete bağlı ya da gerekçeli denetimi yapılmamıĢ sağlık kurumları ile optisyenlik müesseseleri hakkında Kurumca yayımlanan mevzuat ve sözleĢme/protokol hükümlerine göre iki yılda en az bir defa yapılması gereken denetimdir.

T.C. SOSYAL GÜVENLĠK KURUMU BAġKANLIĞI Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Adres: Ziyabey Cad. No:6 06520 Balgat/ANKARA Ayrıntılı bilgi için irtibat: M.ÖZDEMĠR Dai.BĢk.V. Tel: (0 312) 207 84 88 Faks: (0 312) 207 84 74 e-posta: [email protected] 4/8 8. Sağlık hizmeti sunucularının denetime alınma usulleri 8.1. Sağlık kurumları denetime alınma usulü 8.1.1. Kurum müfettiĢlerince yürütülmekte olan inceleme ve soruĢturmalar neticesindeki denetim talepleri, 8.1.2. Sağlık hizmeti alan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kiĢiler veya üçüncü Ģahısların usulüne uygun ihbar ve Ģikâyetlerin olması, 8.1.3. Hasta sayısı, ortalama maliyet ve toplam fatura tutarlarında aylar itibariyle normal olmayan artıĢların tespit edilmesi, 8.1.3.1. Acil poliklinik hasta sayısında fazlalık veya artıĢ tespit edilmesi, 8.1.3.2. Acil ve diğer polikliniklerde aynı gün kaydı olan hastalarda artıĢ tespit edilmesi, 8.1.3.3. Aynı hastalara ait sağlık hizmetlerinin, aynı veya farklı sağlık hizmeti sunucularından çok sayıda faturalandırıldığının tespit edilmesi, 8.1.4. Sağlık hizmet sunucuları tarafından usulsüz olarak iĢlem yapıldığının ve Kuruma fatura edildiğinin fatura inceleme birimlerince tutanakla tespit edilmesi, 8.1.4.1. BranĢ dıĢı muayene ve tetkik iĢlemlerinde fazlalık tespit edilmesi, 8.1.4.2. Yatan hasta sayısı ve yatıĢ sürelerinde artıĢ tespit edilmesi, 8.1.4.3. Sağlık Uygulama Tebliğine aykırı rapor ve tedavilerin düzenlendiğinin tespit edilmesi, 8.1.4.4. Fazla sayıda tetkik ve tahlillerin yapıldığının tespit edilmesi, 8.1.4.5. Sunulmayan sağlık hizmetinin Kuruma fatura edildiğinin tespit edilmesi, 8.1.4.6. Faturaya dayanak oluĢturan belgelerin gerçeğe aykırı olarak düzenlediğinin tespit edilmesi, 8.1.4.7. Sağlık Uygulama Tebliğinde yer almayan veya Kurumla yaptığı sözleĢmede taahhüt etmediği sağlık hizmetinin Kuruma fatura edildiğinin tespit edilmesi, 8.1.4.8. Tesis ve branĢ bazında sağlık hizmetine ait toplam tedavi bedelleri içerisinde tıbbi malzeme tutarlarında belirgin artıĢın tespit edilmesi, 8.1.4.9. Sağlık hizmet sunucusunun aynı ameliyat, giriĢimsel iĢlem, tetkik, muayene ve tedavi iĢlemlerinin toplam tedavi tutarı içerisinde yüksek oranda yer aldığının tespit edilmesi, 8.1.4.10. Endikasyon dıĢı tedavi ya da giriĢimsel iĢlemlerin fatura edildiğinin tespit edilmesi, 8.1.4.11. Fatura veya eki belgeler üzerinde tahrifat yapıldığının tespit edilmesi, ve benzeri durumlarda denetim birimi tarafından sağlık hizmeti sunucusu hakkında görev emri hazırlanır.

Çok sayıda iade reçete olduğunun tespit edilmesi, 8.2.5.

Kuruma fatura edilen reçetelerde; doktor, eczane ve firma iliĢkisinin tespit edilmesi, 8.2.6. Aylık fatura tutarlarında veya tutarı çok yüksek reçetelerin fatura edilme sıklığında dikkat çekici artıĢ tespit edilmesi, 8.2.7.

Kayıt yapılan reçeteler üzerinde silme, düzeltme yapıldığının tespit edilmesi, ve benzeri durumlarda denetim birimi tarafından eczane hakkında görev emri hazırlanır.

8.3. Optisyenlik müessesinin denetime alınma usulü 8.3.1. Kurum müfettiĢlerince yürütülmekte olan inceleme ve soruĢturmalar neticesindeki denetim talepleri, 8.3.2. Optisyenlik müessesesinden hizmet alan sigortalı ve hak sahipleri ile üçüncü Ģahısların usulüne uygun ihbar ve Ģikâyetlerin olması, 8.3.3. Optisyenlik müessesesinin kendi içerisinde diğer aylarla karĢılaĢtırılması sonucu iĢlem sayılarında açıklanamayan bir artıĢ ve /veya ortalama maliyetleri ile aylık fatura tutarlarında dikkat çekici artıĢlar tespit edilmesi, 8.3.4. Optik reçete inceleme birimleri tarafından yapılan incelemelerde usulsüz iĢlemlerin tespit edilmesi, 8.3.5. Aynı hastalarla ilgili aynı optisyenlik müessesesinden çok sayıda iĢlem yapıldığının tespit edilmesi, ve benzeri durumlarda denetim birimi tarafından optisyenlik müessesesi hakkında görev emri hazırlanır.

9. Tutanak ve raporların düzenlenme usulü 9.1. Denetim tutanaklarının düzenlenme usulü 9.1.1. Sağlık kurumları denetim tutanaklarının düzenlenme usulü Ġhbar ve Ģikâyete bağlı denetimde Genelge eki Ek-1’de, gerekçeli denetimde Ek-2’de ve planlı denetimde ise Ek-3’te yer alan denetim tutanakları kullanılacaktır.

Denetim tutanakları sosyal güvenlik il müdürü ya da görevlendireceği kiĢiler tarafından sgkintranet adresinde yer alan “Denetim Uygulamaları” bölümünden üç nüsha olarak temin edilerek denetim ekibine verilir.

9.1.2. Eczaneler için denetim tutanaklarının düzenlenme usulü Ġhbar ve Ģikâyete bağlı denetimde Genelge eki Ek-4’te, gerekçeli denetimde Ek-5’te yer alan denetim tutanakları kullanılacaktır.

Denetim sonucunda düzenlenen denetim tutanağının birinci nüshası rapor ekinde denetim birimine, ikinci nüshası denetim ekibinde kalan rapor ekine, üçüncü nüshası ise denetim yapılan sağlık hizmeti sunucusu yetkilisine verilir.

9.1.3. Optisyenlik müesseseleri için denetim tutanaklarının düzenlenme usulü Ġhbar ve Ģikâyete bağlı denetimde Genelge eki Ek-6’da, gerekçeli denetimde Ek-7’de ve planlı denetimde ise Ek-8’de yer alan denetim tutanakları kullanılacaktır.

9.2. İfade tutanaklarının düzenlenme usulü Sağlık hizmeti sunucularının yetkilisi ya da çalıĢanları ile sağlık hizmeti alan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kiĢilerin veya ihbar ve Ģikayette bulunan kiĢilerin ifadelerinin alınmasında Genelge eki Ek-9’da yer alan ifade tutanak formu kullanılacaktır.

Ġfade tutanakları 3 (üç) nüsha olarak düzenlenir.

Ġfade tutanaklarının birinci nüshası denetim birimine verilecek olan rapor ekine, ikinci nüshası ise denetim ekibinde kalacak olan rapor ekine konulur. Ġfade tutanağının üçüncü nüshası ise ifade veren kiĢiye verilir.

9.3. Fatura İnceleme Birimlerince düzenlenecek tutanakların düzenlenme usulü Fatura inceleme birimleri tarafından fatura incelemesi esnasında Genelgenin 8 inci maddesinde belirtilen hususlarla ilgili denetim talep edilmesi halinde Genelge eki Ek-10’da yer alan tutanak formu kullanılacaktır.

Tutanak, 2 (iki) nüsha olarak düzenlenecektir. Tutanağın birinci nüshası gereği yapılmak üzere sağlık sosyal güvenlik merkez müdürüne verilecek olup ikinci nüshası ise inceleyici tarafından muhafaza edilecektir.

9.4. Raporların düzenlenme usulü Sağlık hizmeti sunucularının denetimlerinin sonucunda düzenlenecek olan raporlar için Genelge eki Ek-11’de yer alan rapor formatları kullanılacaktır.

Raporlar 2 (iki) nüsha olarak düzenlenecektir. Raporun ilk nüshası denetim birimine, ikinci nüshası ise denetim ekibinde yer alan rapor klasörüne konulur.

10. Düzenlenen raporlar ile ilgili yapılacak işlemler Yapılan her denetim sonucunda denetim ekibi, denetimin tamamlandığı tarihten itibaren 10 (on) iĢ günü içerisinde Genelge eki Ek-11’de belirtilen formata uygun olarak düzenlemiĢ olduğu raporu ve ekinde yer alan belgeleri tek nüsha olarak denetim birimine verir. Denetimler ile ilgili olarak diğer kamu kurum ve kuruluĢlarından bilgi alınması gerekiyor ise bu süre dikkate alınmaz. Ancak istenilen bilgilerin gecikmesi halinde ilgili kurum ve kuruluĢa tekid yazıları gönderilir.

Denetim birimi, denetim ekibi tarafından düzenlenen raporu, Kurumca yayımlanan mevzuat ve sözleĢme/protokol hükümlerine göre inceler ve değerlendirir.

Ġnceleme sonucu uygun görülen raporlar uygulanmak üzere sağlık sosyal güvenlik merkez müdürünün uygun görüĢü ile sosyal güvenlik il müdürünün onayına sunulur. Sosyal güvenlik il müdürü tarafından onaylanan raporda belirtilen hususlar ile ilgili iĢlemler sağlık sosyal güvenlik merkez müdürlüğü tarafından yerine getirilir.

Denetim birimi tarafından incelenen tutanak ve raporlarda, düzeltilmesi veya tamamlatılması gereken hususlar var ise bunların giderilmesi için gerekçeleri de belirtilmek suretiyle raporu düzenleyen denetim ekibine yazı ile bildirilir.

Denetim ekibi tarafından uygun bulunan bu gerekçeler doğrultusunda rapor ve tutanakta belirtilen eksiklikler giderilerek tekrar denetim birimine gönderilir. Ancak, denetim ekibinin bu isteğe katılmaması halinde rapor, iade gerekçeleri ile birlikte sosyal güvenlik il müdürüne gönderilir. Sosyal güvenlik il müdürü tarafından verilen karar neticesinde iĢlem yapılır.

11. İşlerin devri Denetim ekibine verilen iĢlerin kendilerince bitirilmesi esastır. Ancak devir gerekliliği doğarsa mevcut iĢleri sağlık sosyal güvelik merkez müdürü bir baĢka denetim ekibine devredebilir.

12. Çalışma cetveli ve istatistiki bilgiler Denetim ekipleri, her ay için yaptıkları çalıĢmaları gösteren çalıĢma cetveli ve istatistik bilgi formlarını, raporların Sosyal Güvenlik Ġl Müdürü tarafından onaylanmasından itibaren sgkintranet adresindeki “Denetim Uygulamaları” bölümünde yer alan istatistik tablolarını düzenleyeceklerdir.

13. Diğer hususlar 13.1. Bu Genelgenin yayımı tarihinden önce fiilen denetime baĢlanılmıĢ olan sağlık hizmet sunucuları hakkında 6/7/2009 tarihli ve 2009/89 sayılı Genelgeye göre iĢlem yapılacaktır.

13.2. 6/7/2009 tarihli ve 2009/89 sayılı Genelge yürürlükten kaldırılmıĢtır.

Bilgi edinilmesini ve gereğini rica ederim.

M. Emin ZARARSIZ Kurum BaĢkanı EKLER: 1. Sağlık Kurumu Ġhbar ve ġikâyete Bağlı Denetim Tutanağı -(2 sayfa) 2. Sağlık Kurumu Gerekçeli Denetim Tutanağı (2 sayfa) 3. Sağlık Kurumu Planlı Denetim Tutanağı (12 sayfa) 4. Eczane Ġhbar ve ġikâyete Bağlı Denetim Tutanağı (2 sayfa) 5. Eczane Gerekçeli Denetim Tutanağı (2 sayfa) 6. Optisyenlik Müessesesi Ġhbar ve ġikâyete Bağlı Denetim Tutanağı (2 sayfa) 7. Optisyenlik Müessesesi Gerekçeli Denetim Tutanağı (2 sayfa) 8. Optisyenlik Müessesesi Planlı Denetim Tutanağı (5 sayfa) 9. Ġfade Tutanağı (1 sayfa) 10. Fatura Ġnceleyici Tespit Tutanağı (1 sayfa) 11. Denetim sonucunda düzenlenecek rapor formatı (2 sayfa) Dağıtım: Bilgi: Merkez ve Taşra Teşkilatına Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığına Sağlık Bakanlığına Türk Eczacıları Birliğine Yükseköğretim Kurulu Üniversite Hastaneler Birliği Sağlık HSağlık HSağlık HSağlık HFaaliyeKurumlDenetimİhbar ve Hizmeti SunucuHizmeti SunucuHizmeti SunucuHizmeti Sunucute Başlama Tarila Sözleşme Tarmin Başlangıç vee Şikayet Konus SAĞLusunun Resmi Ünusunun Adresi veusunun MEDULAusu Mesul Müdürhi rihi e Bitiş Tarihi su SOSYAL…………LIK KURUMU İnvanı e Telefonu A Tesis Numararünün Adı Soyad L GÜVENLİK …………… SosSayİHBAR VE ŞİK ası dı TC KURUMU BAsyal Güvenlik İl yfa 1/2 KAYETE BAĞLI AŞKANLIĞI Müdürlüğü Seri No: I DENETİM TU CiltUTANAĞI t No: Ek:1 Sıra No: …………………………………………………………………adresidoğruedilmi …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………İş bu tutanak ..inde faaliyet gösluğu kabul edildiştir.

İmza Başhekim/ Mesul MüdürünAdı Soyadı …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………./.../20… tarihinsteren …………diğinden müşteren SOSYAL…………DENETİM KON…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………nde…………………………………eken imzalanmış L GÜVENLİK …………… SosSayNUSU İLE İLG……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ştır. Tutanağın b TCKURUMU BAsyal Güvenlik İl yfa 2/2 GİLİ TESPİT ED……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… bir abir nüshası ………İmDenetAdı AŞKANLIĞI Müdürlüğü Seri No: İLEN HUSUSL………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………sıl üç nüsha olar…………………mza tim Ekibi Soyadı CiltLAR …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….rak düzenlenmiş…………………İmzDenetimAdı Sot No: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………ş olup seslice oku………………….za m Ekibi oyadı Ek:1 Sıra No: ………………………………………………………………………………………………………………………..……… ………….. unarak teslim Sağlık HSağlık HSağlık HSağlık HFaaliyeteKurumlaDenetimGerekçe Hizmeti SunucuHizmeti SunucuHizmeti Sunucuizmeti Sunucusu Me Başlama Tarihia Sözleşme Tarihimin Başlangıç ve Beli Denetim Konus usunun Resmi Ünusunun Adresi veusunun MEDULAMesul MüdürünüBitiş Tarihi su SOSYAL………… SAnvanı e Telefonu A Tesis Numaran Adı Soyadı L GÜVENLİK …………… SosSayAĞLIK KURUM ası TCKURUMU BAsyal Güvenlik İl yfa 1/2 MU GEREKÇELAŞKANLIĞI Müdürlüğü Seri No Lİ DENETİM T Cilt TUTANAĞI ENo: Ek:2 Sıra No: ………………………………………………………………………adresidoğruedilmi ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… İş bu tutanak ..inde faaliyet gösluğu kabul edildiştir. İmza Başhekim/ Mesul MüdürünAdı Soyadı ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………./.../20… tarihinsteren …………diğinden müşteren SOSYAL………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………nde…………………………………eken imzalanmış L GÜVENLİK …………… SosSayTESPİT EDİL………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ştır. Tutanağın b TCKURUMU BAsyal Güvenlik İl yfa 2/2 LEN HUSUSLA………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… bir abir nüshası ………İmDenetAdı AŞKANLIĞI Müdürlüğü Seri No AR …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………sıl üç nüsha olar…………………mza tim Ekibi Soyadı Cilt ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….rak düzenlenmiş…………………İmzDenetimAdı SoENo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………ş olup seslice oku………………….za m Ekibi oyadı Ek:2 Sıra No: …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………….. unarak teslim SağlıkSağlıkSağlıkSağlıkFaaliyKurumDenetk Hizmeti Sunuck Hizmeti Sunuck Hizmeti Sunuck Hizmeti Sunucyete Başlama Tarmla Sözleşme Tatimin Başlangıç v cusunun Resmi Ücusunun Adresi vcusunun MEDULcusu Mesul Müdrihi arihi ve Bitiş Tarihi SOS…… SÜnvanı ve Telefonu LA Tesis Numardürünün Adı SoySYAL GÜVENL………………… SAĞLIK KURU rası yadı TC LİK KURUMU… Sosyal Güvenl Sayfa 1/12 UMU DENETİM U BAŞKANLIĞlik İl MüdürlüğüSe M TUTANAĞI ĞIü eri No: Cilt No: Ek:3 Sıra No: SIRANO 1. 2. 3. A Sağlık hizmfaaliyet göstyapılacağı gbildirimde b Sağlık hizmşirketlerde ortaklarının, veya bir kıTicaret Sicil(otuz) gün iletmediği te Sağlık hizmhekimin kadurumunu göbirlikte adıbelgesini KuDENETLEMmeti sunucusununterdiği adresi değgünün en az 1 (bbulunmadığı tespmeti sunucusunuyönetim kurudiğer şirket türısmının değişmli Gazetesinde yiçinde bildirereespit edildi mi? eti sunucusununadrolu ve/veyaösterir hizmet akına düzenlenmuruma göndermeSOS…… ME KONUSU n sözleşmede bğişmişse, adres dbir) gün öncesinpit edildi mi? un, sahibinin vulu üyesi ve/vrlerinde ortaklarımesi halinde, buyayımlanmasındaek gerekli belgen bünyesinde göa kısmi zamakdi belgesi (iş sömiş olan persoediği tespit edildSYAL GÜVENL…………………belirtilen olan değişikliğinin nden Kuruma veya anonim veya kurucu ının tümünün u değişikliği an itibaren 30 eleri Kuruma örev yapacak anlı çalışma özleşmesi) ile onel çalışma di mi? TC LİK KURUMU… Sosyal Güvenl Sayfa 2/12 U BAŞKANLIĞlik İl MüdürlüğüSeĞIü eri No: AÇIKLAMAL Cilt No: LAR Ek:3 Sıra No: 4. 5. 6. 7. 8.

Acil servis uygun olarabulundurmadbulunduğu gereken 2. sorulacaktır. Sağlık hizmmuayenesi tedavi için verilmediği özel sağlık h Kurumca beücret alındığ Sağlık Uygkatılım payıalınmadığı t Sağlık Uyguücret alınmaedildi mi? hizmetleri için,ak yeterli sayıddığı tespit edmevzuata görebasamak özel ) meti sunucususonrasında geresözleşmede btespit edildi mi?hizmet sunucularelirlenen orandağı tespit edildi mgulama Tebliğiı alınması geretespit edildi mi? ulama Tebliğininayacak kişilerdeSOS…… , bağlı bulunduda uzman/ pratdildi mi? (Bu e acil servis bsağlık hizmet u tarafından hekli görülen tebelirtilen sürele? (Bu soru sadecrına sorulacaktıran daha fazla mi? nin ilgili madeken kişilerden n ilgili maddesinen ilave ücret aSYAL GÜVENL…………………uğu mevzuata tisyen hekim soru bağlı bulundurması sunucularına hastanın ilk etkik ve/veya erde randevu ce 2. basamak r.) oranda ilave ddesine göre katılım payı ne göre ilave alındığı tespit TC LİK KURUMU… Sosyal Güvenl Sayfa 3/12 U BAŞKANLIĞlik İl MüdürlüğüSeĞIü eri No: Cilt No: Ek:3 Sıra No: 9. 10111213 Sağlık Uyguücret alınmalındığı tesp0.

Sağlık hizmyerde ilavealınmayacakebatlarındantespit edildi 1.

Sağlık hizmtetkik/tahlil şekilde kebilgilerle daibraz etti mi?2.

Sağlık hizmtetkik ve teişlemler üzehastanın tabhastaya ya dedildi mi? 3.

Sözleşme dMEDULA syapılan MEüzerinden Kuulama Tebliğininmayacak sağlık it edildi mi? meti sunucusunae ücret alınabk sağlık hizmen küçük olmayanmi? meti sunucusuve tedavilerine endi otomasyoayanağı belgeler? meti sunucusununedavi işlemlerinerinden alınan iburcu edildiği tada birinci derecdosyasında bildsisteminde kayıtEDULA sistemuruma fatura edSOS…… n ilgili maddesinhizmetlerinden a girildiğinde gbileceğini ve etlerini gösterirn çerçeve/tabelaunun, hastalarınait bilgileri usn sistemlerineri denetim süren, yatırarak uygni ve ücretlerinilave ücreti gösarihte sağlık hizce yakınına vermdirimi bulunmatlı olmayan hekiminde kayıtlı ildiği tespit edildSYAL GÜVENL…………………ne göre ilave ilave ücret görülebilecek ilave ücret r 50x50 cm anın olmadığı n muayene, sulüne uygun e kaydettiği esi içerisinde gulanmış olan ni, ayrıca bu terir belgeyi; zmeti verdiği mediği tespit ayan ve/veya im tarafından olan hekim di mi? TC LİK KURUMU… Sosyal Güvenl Sayfa 4/12 U BAŞKANLIĞlik İl MüdürlüğüSeĞIü eri No: Cilt No: Ek:3 Sıra No: 141516174.

Sağlık hizsisteminde thekimlerin, ayrılışının 15veya Kurumtaşra teşkilat 5.

Kurumda çaçalıştığı, myönetim kurtürlerinde ise6.

Kurumun söçalışan mesukurulu üyeside ortak olhizmeti sunbaşhekim ya 7.

Sağlık hizmyer alan braizin belgesingöreve başlaKuruma bild zmeti sunucustanımlı tam zamhekim harici uy5 (on beş) gün im bilgi işlem sitına bildirilmedalışan personelinmesul müdür, rulu üyesi ve/veye ortak olduğu teözleşme yaptığı ul müdür, sahip,i ve/veya kuruculan hekimlerin, nucusunda görardımcısı olarak eti sunucusu söanşlardan herhane eklemesi haliayacak olan hekdiriminin yapılmSOS…… sunda görevli manlı ve/veya ygulayıcı sağlıkiçinde faks veyaistemleri aracılıiği tespit edildi mn sağlık hizmeti sahip, anonimya kurucu ortakespit edildi mi? sağlık hizmeti , anonim şirketlu ortak, diğer şirkherhangi bir rev yapan başçalıştığı tespit ezleşme eki (EKangi birini ruhsnde, bu durum vkimin 5 (beş) işmadığı tespit edilSYAL GÜVENL…………………MEDULA yarı zamanlı k personelinin a yazılı olarak ığıyla Kurum mi? sunucusunda m şirketlerde k, diğer şirket sunucusunda lerde yönetim ket türlerinde resmi sağlık şhekim veya dildi mi? K-1) listesinde satına/faaliyet ve bu branşta ş günü içinde ldi mi? TC LİK KURUMU… Sosyal Güvenl Sayfa 5/12 U BAŞKANLIĞlik İl MüdürlüğüSeĞIü eri No: Cilt No: Ek:3 Sıra No: 181920218.

Sağlık hizmbelgesinde yiptal edildiğsüreli olarakdurumu ken(on beş) gütespit edildi 9.

Sağlık hizmvermeyi taahveya bir kısmkarşılayarak 0.

Sağlık hizmtahlillerden yöntemiyle bildirimini K1.

Sağlık Hizmfeshedilmiş süreleri içerimeti sunucusunyer alan branşlağinde ya da İl Sk faaliyetin dundilerine tebliğ ün içinde Kurummi? meti sunucusunhhüt ettiği tedmını bir başka sKuruma fatura emeti sunucusu bir veya dahyapıyor ise hKuruma yapmadmeti Sunucusuolan sağlık hisinde hizmet alıSOS…… nun, ruhsatında/arın tamamı veSağlık Müdürlüğurdurulduğu duredildiği tarihtenma bildirimde bnun, sözleşme davi hizmetlerinsağlık hizmeti settiği tespit edildSUT’ta yer alaha fazlasını hhizmet alım sdığı tespit edildi unun, Kurumlahizmet sunucusımı yaptığı tespitSYAL GÜVENL…………………/faaliyet izin eya bir kısmı ğü tarafından rumlarda, bu n itibaren 15 bulunmadığı kapsamında nin tamamını sunucusundan di mi? an tetkik ve hizmet alımı sözleşmesinin mi? a sözleşmesi sundan fesih t edildi mi? TC LİK KURUMU… Sosyal Güvenl Sayfa 6/12 U BAŞKANLIĞlik İl MüdürlüğüSeĞIü eri No: Cilt No: Ek:3 Sıra No: 2223242.

Sağlık Hizgönderilmesolsun kurumkuruluşları vilgili mevzuatanıtım yapmbulundurma,üzere kampaedildi mi? 3.

Sağlık Hizmhalde hasta mi? (Bu sosunucularına4.

Fizik tedavi hasta tedavi (Bu soru sadünitesi bulsunucularınazmeti Sunucuine yönelik olamlar, hekimlerve üçüncü şahıslata aykırı yersizma, simsar ve b, kamu kurum/anya şeklinde umeti Sunucusunumuayene etmeyoru sadece 2. ba sorulacaktır.) uygulamalarınınkabinlerinde yadece fizik tedavlunan 2. basaa sorulacaktır.) SOS…… usunun, kendilarak her ne şer, diğer sağlıklarla açık veya gz talep oluşturacbenzeri yönlendi/kuruluşları da uygulamalara kaun muayene koye devam ettiğibasamak özel sn her birinin en pılmadığı tespitvi merkezleri ileamak özel saSYAL GÜVENL…………………lerine hasta ekilde olursa k kurum ve gizli işbirliği, cak reklam ve irici personel dâhil olmak atıldığı tespit otası dolduğu i tespit edildi sağlık hizmet az 5 m2 olan t edildi mi? e fizik tedavi ağlık hizmet TC LİK KURUMU… Sosyal Güvenl Sayfa 7/12 U BAŞKANLIĞlik İl MüdürlüğüSeĞIü eri No: Cilt No: Ek:3 Sıra No: 25265.

SUT’un ilgigörevli fizikve çalışma Kanununa gsayısı, kabingünlük yapabrehabilitasyo(Bu soru sadünitesi bulsunucularına6.

Sağlık hizmetiişlenmesi ger(artırma, eksialacakları iziniçinde Kuruma(Bu soru sadbulunan sağlıkili maddesine gksel tıp ve rehabisaatleri, mergöre çalıştıracağın sayısı ve seanabileceği seans saon işlemi yapıldıdece fizik tedavlunan 2. basaa sorulacaktır.) i sunucusunun hreken diğer cihiltme, yenilemen belgesi tarihinda bildirimde buldece diyaliz mek hizmet sunucuSOS…… göre merkezde ilitasyon uzman rkezin çalışma ı hekim dışı sağns süresi dikkatayısı üzerinde fiığı tespit edildi mvi merkezleri ileamak özel sahemodiyaliz cihahazlara ilişkin ) İl Sağlık Müden itibaren 15 lunmadığı tespiterkezleri ile dilarına sorulacakSYAL GÜVENL…………………tam zamanlı hekim sayısı saatleri, İş ğlık personeli e alındığında fizik tedavi ve mi? e fizik tedavi ağlık hizmet azı ve ruhsata değişiklikleri üdürlüğünden (on beş) gün t edildi mi? iyaliz ünitesi ktır.) TC LİK KURUMU… Sosyal Güvenl Sayfa 8/12 U BAŞKANLIĞlik İl MüdürlüğüSeĞIü eri No: Cilt No: Ek:3 Sıra No: 2728297.

Diyaliz tedyayımlanan Dhükümleri dhizmeti sunutetkikleri, hemacil durumdözellik göstehastaya bilgi (Bu soru sabulunan sağlı8.

Diyaliz merkayrı bir hasta(Bu soru sabulunan sağl9.

Sağlık hizmhekim raporhemodiyalizperiyodik azorunluluklauyguladığı te(Bu soru sabulunan sağl davisi süresinDiyaliz Merkezdoğrultusunda bucusu tarafındanmodiyaliz uygula gereken diğeeren hastalarda verilmeden yapadece diyaliz mık hizmet sunucukezinde diyaliz a takip dosyası tuadece diyaliz mlık hizmet sunucmeti sunucusunuru ile yapılan tedz tedavi şekli vearalıklarla hemar hariç olmak espit edildi mi? adece diyaliz mlık hizmet sunucSOS…… nce Sağlık zleri Hakkındakibelirtilen periyon hastalara rutilaması sırasındaer tetkikler, gerdaha sık yapılaptırılmadığı tespimerkezleri ile diularına sorulacaktedavisi gören hutulmadığı tespimerkezleri ile dicularına sorulacaun, sağlık kurudavi istemlerinde haftalık seans modiyaliz tedaüzere seansları merkezleri ile dicularına sorulacaSYAL GÜVENL…………………Bakanlığınca i Yönetmelik otlarda sağlık in laboratuar a ortaya çıkan rektiğinde ve an tetkiklerin it edildi mi? iyaliz ünitesi ktır.) her hasta için it edildi mi? iyaliz ünitesi aktır.) ulu veya tek de belirtilecek sayısına göre avisini, tıbbi 4 saatten az iyaliz ünitesi aktır.) TC LİK KURUMU… Sosyal Güvenl Sayfa 9/12 U BAŞKANLIĞlik İl MüdürlüğüSeĞIü eri No: Cilt No: Ek:3 Sıra No: 30313233340.

Sağlık hizmeyapan kadrogünlük yakardiyolojik (Bu soru sabasamak öze 1.

Sağlık hizmyasaklanmışmalzemelerimalzemeleritespit edildi 2.

Sağlık hizmhizmetlerinin3.

Kurum tarakişilere sunusağlık yardıfatura edildiğ4.

Faturaya dayaykırı düzeneti sunucusundaolu çalışan karapabileceği saygirişim yaptığı adece invaziv kael sağlık hizmet meti sunucusu veya miadın, kan ve kan knin hastalara vmi? meti sunucusu tan Kuruma faturaafından sağlık ulan sağlık hizmımları karşılananği tespit edildi myanak oluşturannlenmiş belgeye rSOS…… a invaziv kardiyordiyoloji uzmanyı olan 15’itespit edildi mi?ardiyolojik girişsunucularına sorunda Sağlık ı geçmiş ilaçkomponentleriniverildiği ve/veyaarafından sunulma edildiği tespit eyardımları kmetlerinin, Kurun kişiler üzerinmi? n belgeler içerisrastlanıldı mı? SYAL GÜVENL…………………olojik girişim n hekiminin, in üzerinde ? şim yapan 2. rulacaktır.) Bakanlığınca çların, tıbbi in, laboratuar a kullanıldığı mayan sağlık edildi mi? karşılanmayan um tarafından nden Kuruma sinde gerçeğe TC LİK KURUMU… Sosyal Güvenl Sayfa 10/12 U BAŞKANLIĞlik İl MüdürlüğüSeĞIü eri No: Cilt No: Ek:3 Sıra No: 3536 ………………………………………………………………………………………………………………5.

Sağlık hizmilaç, tıbbi mettirildiği tes 6.

Sağlık hizmve/veya Kuretmediği sağve taahhüt efatura ettiği tTESPİT EDİLE……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………meti sunucusu tarmalzeme ve kan bspit edildi mi? meti sunucusunrum ile yaptığı sğlık hizmetini, Settiği sağlık hizmtespit edildi mi?EN DİĞER HUS………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………SOS…… rafından temini bileşenlerinin hanun, SUT’ta ysözleşme ile kabUT’ta yer alan vmeti gibi göster? SUSLAR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………SYAL GÜVENL…………………zorunlu olan astalara temin yer almayan bul ve taahhüt ve/veya kabul erek Kuruma ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… TC LİK KURUMU… Sosyal Güvenl Sayfa 11/12 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………U BAŞKANLIĞlik İl MüdürlüğüSe………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ĞIü eri No: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Cilt No: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Ek:3 Sıra ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………No: ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………adresikabul ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………İş bu tutanak ..inde faaliyet gösedildiğinden mü İmza Mesul MüdürünAdı Soyadı ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………./.../20… tarihinsteren …………üştereken imzalan SOS…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………nde ………………………………anmıştır. Tutana SYAL GÜVENL………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ağın bir nüshası … TC LİK KURUMU… Sosyal Güvenl Sayfa 12/12 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… bir a…………………DenAdU BAŞKANLIĞlik İl MüdürlüğüSe…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………sıl üç nüsha olar…………………İmza netim Ekibi dı Soyadı ĞIü eri No: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………rak düzenlenmiş…………………İDenetAdı Cilt No: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………ş olup seslice oku……. teslim edilİmza tim Ekibi Soyadı Ek:3 Sıra ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. unarak doğruluğlmiştir. No: ……………………………………………………………………………… ğu EczEczRuDipEczMeEczAdKuİhbzane Sahibinin Azanenin Unvanı/uhsat Tarihi Ve Nploma Tarihi Vezane Mesul Müdesul Müdürlük Bzane Mesul Müddresi urumla Sözleşmebar ve Şikâyet KEAdı Soyadı /Adresi/TelefonuNo’su e No’su dürünün Adı SoyBelge Tarih ve Ndürünün İkametge Tarihi Konusu SOSYAL………… ECZANE İHBA u yadı No’su gâh L GÜVENLİK …………… SosSayAR VE ŞİKÂYET TC KURUMU BAsyal Güvenlik İl yfa 1/2 TE BAĞLI DENAŞKANLIĞIMüdürlüğü Seri No NETİM TUTAN Cilt NAĞI No: Ek:4 Sıra No: ……………………………………………………………………… adresidoğruedilmi ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………İş bu tutanak ..inde faaliyet gösluğu kabul edildiştir.

İmza Eczane sahibi veya Mesul MüdürünAdı Soyadı …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………./.../20… tarihinsteren …………diğinden müşteren SOSYAL………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………nde…………………………………eken imzalanmış L GÜVENLİK …………… SosSayTESPİT EDİL…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ştır. Tutanağın b TC KURUMU BAsyal Güvenlik İl yfa 2/2 LEN HUSUSLA………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… bir abir nüshası ………İmDenetAdı AŞKANLIĞIMüdürlüğü Seri No AR ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………sıl üç nüsha olar…………………mza tim Ekibi Soyadı Cilt ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….rak düzenlenmiş…………………İmzDenetimAdı SoNo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………ş olup seslice oku………………….za m Ekibi oyadı Ek:4 Sıra No: …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………….. unarak teslim EczEczRuDipEczMeEczKuGezane Sahibinin Azanenin Unvanı/uhsat Tarihi Ve Nploma Tarihi Vezane Mesul Müdesul Müdürlük Bzane Mesul Müdurumla Sözleşmerekçeli DenetimAdı Soyadı /Adresi/TelefonuNo’su e No’su dürünün Adı SoyBelge Tarih ve Ndürünün İkametge Tarihi m Konusu SOSYAL………… ECZAN u yadı No’su gâh Adresi L GÜVENLİK …………… SosSayNE GEREKÇEL TCKURUMU BAsyal Güvenlik İl yfa 1/2 Lİ DENETİM TAŞKANLIĞI Müdürlüğü Seri No TUTANAĞI Cilt No: Ek:5 Sıra No: ……………………………………………………………………… adresidoğruedilmi ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………İş bu tutanak ..inde faaliyet gösluğu kabul edildiştir. İmza Eczane sahibi veya Mesul MüdürünAdı Soyadı ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………./.../20… tarihinsteren …………diğinden müşteren SOSYAL………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………nde…………………………………eken imzalanmış L GÜVENLİK …………… SosSayTESPİT EDİL…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ştır. Tutanağın b TC KURUMU BAsyal Güvenlik İl yfa 2/2 LEN HUSUSLA…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… bir abir nüshası ………İmDenetAdı AŞKANLIĞI Müdürlüğü Seri No AR ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………sıl üç nüsha olar…………………mza tim Ekibi Soyadı Cilt ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….rak düzenlenmiş…………………İmzDenetimAdı So No: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………ş olup seslice oku………………….za m Ekibi oyadı Ek:5 Sıra No: …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………….. unarak teslim MüesseMüesseMüesseSoyadı MüesseMesul MMesul Mve NumMesul MKurumDenetimİhbar v ese Adı/Unvanıese İletişim ve Aese Sahibinin ve esenin Ruhsat TaMüdürün Adı veMüdür Optisyenmarası Müdürün İkamemla Sözleşme Tarm Başlangıç ve Bve Şikâyet Konus OPTİSAdres Bilgileri eya Yetkilisinin Aarihi ve Numarae Soyadı nlik Diploma Taretgâh Adresi rihi Bitiş Tarihi su SOSY…… SYENLİK MÜE Adı ve ası rih YAL GÜVENL…………………ESSESESİ İHBA TCLİK KURUMU Sosyal GüvenliSayfa 1/2 AR VE ŞİKÂYEBAŞKANLIĞIik İl MüdürlüğüSerETE BAĞLI DENI ri No NETİM TUTAN Cilt No: NAĞI Ek: Sıra N6 No: ………………………………………………………………………………adresikabul Optisye ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………İş bu tutanak ..inde faaliyet gösedildiğinden mü İmza en Müessesi SahAdı Soyadı ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………./.../20… tarihinsteren …………üştereken imzalahibinin SOSY…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………nde…………………………………anmıştır. Tutanaİmza Mesul MüdürüAdı SoyadıYAL GÜVENL………………… TESPİ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ağın bir nüshası …ün TCLİK KURUMU Sosyal GüvenliSayfa 2/2 İT EDİLEN HU…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………… bir a…………………İmzDenetimAdı SoBAŞKANLIĞIik İl MüdürlüğüSerSUSLAR …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………sıl üç nüsha olar…………………za m Ekibi oyadı I ri No …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….rak düzenlenmiş………………… Cilt No: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………ş olup seslice oku……. teslim edilİmza Denetim EkibiAdı Soyadı Ek: Sıra N…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. unarak doğruluğlmiştir. 6 No: …………………………ğu MüesseMüesseMüesseSoyadı MüesseMesul MMesul Mve NumMesul MKurumDenetimGerekç ese Adı/Unvanıese İletişim ve Aese Sahibinin ve esenin Ruhsat TaMüdürün Adı veMüdür Optisyenmarası Müdürün İkamemla Sözleşme Tarm Başlangıç ve Bçeli Denetim KonOPAdres Bilgileri eya Yetkilisinin Aarihi ve Numarae Soyadı nlik Diploma Taretgâh Adresi rihi Bitiş Tarihi nusu SOSYAL………… PTİSYENLİK M Adı ve ası rih L GÜVENLİK …………… SosSayMÜESSESESİ G TCKURUMU BAsyal Güvenlik İl yfa 1/2 GEREKÇELİ DEAŞKANLIĞI Müdürlüğü Seri No ENETİM TUTAN Cilt NAĞI No: Ek:7 Sıra No: ………………………………………………………………………adresidoğruedilmiOptisy ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… İş bu tutanak ..inde faaliyet gösluğu kabul edildiştir.

İmza yen Müessesi SahAdı Soyadı ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………./.../20… tarihinsteren …………diğinden müştereibinin SOSYAL…………TES……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………nde…………………………………eken imzalanmışİmza Mesul MüdürüAdı SoyadıL GÜVENLİK …………… SosSaySPİT EDİLEN H………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ştır. Tutanağın bün TCKURUMU BAsyal Güvenlik İl yfa 2/2 HUSUSLAR ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… bir abir nüshası ………İmzDenetimAdı SoAŞKANLIĞI Müdürlüğü Seri No …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………sıl üç nüsha olar…………………za m Ekibi oyadı Cilt ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….rak düzenlenmiş…………………No: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………ş olup seslice oku………………….İmza Denetim EkibiAdı Soyadı Ek:7 Sıra No: …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………….. unarak teslim Müessese Adı/Müessese İletiMüessese SahiSoyadı Müessesenin RMesul MüdürüMesul Müdür ve Numarası Mesul MüdürüKurumla Sözle/Unvanı işim ve Adres Biibinin Veya YetkRuhsat Tarihi veün Adı ve SoyadOptisyenlik Dipün İkametgâh Adeşme Tarihi SOS… OPTİSYEN ilgileri kilisinin Adı ve Numarası dı ploma Tarih dresi SYAL GÜVEN…………………NLİK MÜESSE TCNLİK KURUMU… Sosyal Güven Sayfa 1/5 ESESİ PLANLI DU BAŞKANLIĞnlik İl MüdürlüğüSDENETİM TUTĞI ü Seri No TANAĞI Cilt No: Ek Sırak:8 a No: Sıra No 1. 2. 3. 4. 5. 6. Müessesenin ise; adres deeden günden iyapılmış mı? Kurumla sözleKurum ile sözmaddesinde bmı? Kurum ile skapanması haliçerisinde KuruMüessesede çMüessese ile iunvan ya da isUnvan değişdeğişikliğine DENETLENsözleşmesinde beğişikliğinin, değitibaren 15 (onbşmeli mesul müleşmeli mesul mbelirtilen süre içözleşmeli müelinde, sözleşmenuma bildirimi yaalışanlar sigortamzalanan sözleşim kullanılıyor mşikliği var iseilişkin bilgi veSOS…NEN KONULARbelirtilen adrestğişikliğin gerçekbeş) gün içerisinddür görevinin bamüdür değişikliğçerisinde Kurumessese sahibininnin ilgili maddespılmış mı? lı mı? şmedeki unvanlamu? e; müessese e belgeler ile SYAL GÜVEN…………………te bir değişiklik kleştiği tarihi tade Kuruma bildiraşında mı? ği, sözleşmenin ia bildirimi yapıln değişikliği vsinde belirtilen sarın haricinde titarafından unruhsat fotokop TCNLİK KURUMU… Sosyal Güven Sayfa 2/5 var akip rimi ilgili lmış veya süre cari nvan pisi, U BAŞKANLIĞnlik İl MüdürlüğüSĞI ü Seri No AÇIKLAMA Cilt No: LAR Ek Sırak:8 a No: 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. değişiklik halinbildirilmiş mi?Optisyenlik mgözlükçülük ruGözlük montajDenetimlerde Denetimlere eGöz ve görme Katılım payı reFaturalarda ilmüessese ruh4.1.4. maddesBranş hekimikarşılanırken rnin sözleşmedeüessese ruhsatnuhsatnamesi asıljı müessese içeristenilen bilgengel olundu mumuayenesi ile ileçete sahibindenlgili İl Sağlık Msatnamesinin tai, optisyenlik ile tarafından yazreçete arkasına hSOS… belirtilen süre namesi, optisyenı mı? isinde atölyede i ve belgeleriu? gili cihaz var mı?n tam ve eksiksizMüdürlüğünce arih ve sayısı vailgili kanun ve yzılan gözlük mühasta ya da yakıSYAL GÜVEN…………………içerisinde Kurunlik diploması vyapılıyor mu? ibraz edildi ? z alınıyor mu? verilen optisyer mı? (Sözleşmeyönetmelik gereğüessese tarafınnının kendi el ya TCNLİK KURUMU… Sosyal Güven Sayfa 3/5 uma veya mi? enlik enin ği) dan azısı U BAŞKANLIĞnlik İl MüdürlüğüSĞI ü Seri No Cilt No: Ek Sırak:8 a No: 14. 15. 16. 17. ………………………………………ile adı, soyadteslim bilgileriGenel sağlık skişilere Müessesede rtaşıyor mu? Gözlük kaydı dTeftiş ve denet TESPİT EDİLEN……………………………………………………………………………………………………………………………dı, adresi, telefoyazdırılarak imzsigortalısı ve bureçete kayıt deftdüzenli yapılıyor tim defteri var mN DİĞER HUSU………………………………………………………………………………………………………………………………SOS…on bilgisi ile alza attırılıyor mu?unların bakmaklteri mevzuatta mu? mı? USLAR: ………………………………………………………………………………………………………………………………SYAL GÜVEN…………………lınan gözlükle i? la yükümlü oldbelirtilen özellik……………………………………………………………………………………………………………………………… TCNLİK KURUMU… Sosyal Güven Sayfa 4/5 ilgili uğu kleri …………………………………………………………………………………………………………………U BAŞKANLIĞnlik İl MüdürlüğüS…………………………………………………………………………………………………………………ĞI ü Seri No ……………………………………………………………………………………………………………… Cilt No: ………………………………………………………………………………………………………………Ek Sıra……………………………………………………………………………………………………………………………k:8 a No: ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………faaliyeedildiğOptisy ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………İş bu tutanak ..et gösteren ……ğinden müşterek İmza yen Müessesi SahAdı Soyadı ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………./.../20… tarihin……………………ken imzalanmıştibinin SOS…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………nde ………………………………ır. Tutanağın birİmza Mesul MüdürüAdı SoyadıSYAL GÜVEN…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………r nüshası ………ün TCNLİK KURUMU… Sosyal Güven Sayfa 5/5 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… bir asıl üç nüsh…………………İmzDenetimAdı SoU BAŞKANLIĞnlik İl MüdürlüğüS…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………ha olarak düzenle……………………za m Ekibi oyadı ĞI ü Seri No …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………enmiş olup sesli……………….

Cilt No: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………ice okunarak doğteslim edilmiştirİmza Denetim EkibiAdı Soyadı Ek Sıra………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. adresiğruluğu kabul r. k:8 a No: …………………………………………………………………………………………………………………………………… inde ATDişsil Adı Soyadı TC Kimlik Doğum Yerİl/İlç ……şlem görsunucusundale ilgili olar İfade SaAdı Soİmz No ri ve Tarihi Nüfustçe ………………ren ....an sağlık hrak bilgisi s ahibinin oyadı za SOSYAL G…………ta Kayıtlı OCilt No Ail… Sosyal G...................hizmeti alanorulduğund GÜVENLİ………… SİFADE TİFADElduğu Yerle Sıra No Güvenlik İl M...................n……………da aynen; TCİK KURUMSosyal Güv TUTANAĞESİ ALINAN KSıra No Müdürlüğün..................……………DenetAdı Sİm MU BAŞKAenlik İl Mü ĞI KİMSENİN İfad nde ………..................……. isimlim Ekibi Soyadı mza ANLIĞI dürlüğü e Sahibinin A…….….

tes..................li kişinin ald EAdres ve Tele sis kodu/nu... sağlık dığı sağlık hDenetim EAdı SoyİmzaEk:9 efonu umarası ile hizmet hizmetleri Ekibi yadı a Sağlık hSağlık hTespitiFatura Fatura Sıra No hizmeti sunuhizmeti sunun yapıldığı tadönemi evrak tarih so S…ucusunun tesucusunun tesarih sayısı Tesp SOSYAL G……………FATURA sis adı sis kodu pit edilen hus GÜVENLİK………… So İNCELEYİCİ Dsuslar TC K KURUMUosyal Güven DURUM TES U BAŞKANnlik İl MüdüPİT TUTANAĞTespit ed Tarih Adı ve Soya İmza NLIĞI ürlüğü ĞI dilen fiillerinmevzuatın : adı : : n aykırı olduğn ilgili maddeEk:ğu düşünülenesi :10 n DenetimDenetimMüdürlüGörev ERaporunRaporunSağlık HResmi USağlık HAdresi vSağlık HRuhsat TSağlık HMedula TSağlık HMesul MSağlık HMesul MNo’su Sağlık HMüdürünTelefonuFaaliyet Tarihi veFaaliyeteKurumlaSözleşm m Ekibinin Am Ekibinin üğü mrinin Tarin Tarih ve Sn Konusu Hizmet SunuUnvanı Hizmet Sunuve Telefonu Hizmet SunuTarihi ve NoHizmet SunuTesis NumaHizmet SunuMüdürünün AHizmet SunuMüdürününHizmet Sununün İkametgu İzin Belgese No’su e Başlama Ta Sözleşme meye Esas Br SAĞLIKAdı Soyadı Görevli Olih ve Sayısıayısı ucusunun ucusunun ucusunun o’su ucusunun arası ucusu Adı Soyadı ucusu n Belge Taucusu Mesugâh Adresi sinin Tarihi Tarihi ranşlar SOSYAL…………K HİZMET duğu İl arih ve ul ve L GÜVENL…………… Sayfa 1T SUNUCUTC LİK KURUMSosyal Güv1/2 SU DENET MU BAŞKAvenlik İl MüTİM RAPOR KANLIĞI üdürlüğü RU Ek:111 Adres: Tel: A- GİR 1- İNCE belirtile 2- DENS 3- DEN Sişlemler B- DENGsırasınd C- DEĞRhizmeti alınarak D-SONRbölümüişlemler1234 RİŞ: ELEMENİSağlık Hizen konu yazNETİMİN BSağlık hizmNETİM LE Sağlık hizmrin belirtildiNETİMDE Gerek ekteda tespit edilĞERLENDRaporun “Dsunucusunk önerilecekNUÇ VE K Raporun öünde mevzurin maddele1. İdari iönerilen2. Mali işöneriler3. Cezai işilişkin ö4. Diğer idiğer Ka Faks: İN KONUzmet sunucılacaktır. BAŞLADIĞmet sunucusu İLGİLİ met sunucuiği bölümdüTESPİT Eeki formlar len ve tutanDİRME: Denetimde nun tabi ok işlemler haKANAAT: önceki bölüuat ve diğeer halinde açşlemler yön para cezasşlemler yönrin belirtildişlemler yönönerileri ifadşlemler yöamu ve KurSOSYAL………… USU: usu ile ilgĞI VE Bİunun denetiOLARAK sunun deneür. EDİLEN HUgereğince nağa bağlanaTespit Edolduğu mevakkında açıkümlerinde er yönlerdeçıklandığı bönünden: Ssı ve sözleşmnünden: Kği bölümdününden: Tüde edildiği bnünden: İlruluşlarına b L GÜVENL…………… A ESayfa 2 gili olarak dİTİRİLDİĞimine başla YAPILAetimi aşamaUSUSLARtespiti yapan hususlar dilen Husuvzuat ve sklamaların yer verileen gerekli bölümdür. BSözleşme vme feshi gibKuruma veriür.

ürk Ceza Kbölümdür.l Müdürlüğbildirilmesi TC LİK KURUMSosyal GüvAyrıntılı bilgi içElektronik Ağ: 2/2 denetim ekĞİ TARİHnılan ve denN ÇALIŞasında deneR: pılan gerekmaddeler huslar” bölümözleşme/probelirtileceğen konularaçıklamalarBu bölüm aşve protokobi önerilerinildiği tespitKanunu hükğü haricindei gereken hu DenetiAdı Sİm MU BAŞKAvenlik İl Müçin irtibat: kibine verileH: netimin bittMALAR: etim ekibi kse bu formhalinde bu bmünde belotokol hüki bölümdür.rın sonucur doğrultusşağıdaki alt l hükümlern yer aldığı bt edilen zarkümleri uyare Rehberlikususların bum Ekibi Soyadı mza KANLIĞI üdürlüğü en görev etiği tarihler tarafından mların haricbölümde açılirtilen konkümleri çer.

u olarak; sunda yapılbaşlıklardanri uyarıncabölümdür. rarların tazarınca yapılak ve Teftiş ulunduğu böDenetAdıİEk:1emri yazısınyazılacaktıryapılan iş cinde denetıklanır. nuların, sağrçevesinde değerlendirlması gerekn oluşur. a uygulanmminine ilişacak işlemlBaşkanlığı ölümdür.

tim Ekibi ı Soyadı İmza11 nda r. ve tim ğlık ele rme ken ması kin lere ile